学 号

身 份 证

专 业

专业班级

家庭情况

家长姓名

家长联系方式

手机：

宅电：

qq:

E-mail:

微信：

工作单位

家庭住址

出国原因及出国时间

申请前往的国家及高校

出国出境的理由和时间

本人已充分了解学校政策、学院要求和该留学项目的相关事宜，并已承诺遵守相关规定，自愿承担留学期间的一切风险。

申请人签名： 年 月 日

家长的权责

和声明条款

本人已了解并遵守学校、学院出国留学相关规定，同意_____________申请办理出国留学手续。承诺学生保证遵守所在国家和地区的法律，期间的人身财产安全责任完全由家长及学生本人承担。学校不承担任何责任。

家长签名： 年 月 日

本专业

出国负责人

经核实，该学生申请项目为我校校际合作项目。  负责人：

学业审核意见

不及格科目：□有 □无  绩点：

教学秘书签名： （公章）   年  月 日

综合素质审核意见

意见：□同意 □不同意 原因：

辅导员签名： 副书记签名: 年 月 日

分管领导的审核意见

审核人签名： （公章） 年 月 日